Palun täitke kõik tärniga (*) märgitud väljad!

* Nimi:
* Isikukood või vanus:
* Kodune aadress:

* Soovin osaleda programmis, mis toimub Remniku õppe- ja puhkekeskuses ajavahemikus:
	-

* Ujumisoskus:	Hästi Rahuldav Ei oska üldse
Üldine keeleoskus
* Eesti keel:	Hästi Rahuldav Ei oska üldse
* Vene keel:	Hästi Rahuldav Ei oska üldse
Huvialad:
* Eelnev laagrikogemus:
Täiendav teave (allergiad, haigused jne)
Märkused:

Lapsevanem või hooldaja:

* Nimi:
* Postiaadress:
* Telefonid:
* E-post:
* Soovin arvet:	Posti teel E-postiga
Märkused:

NB! Programmis osalemiseks palun lapsele kaasa anda arstitõend (antakse välja perearsti kaudu).